공지사항
제목 : 홍천아산병원 동의서 및 위임장 양식 공지 | ||
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등록일 : 2025.05.13 | ||
첨부파일 : 동의서.docx, 위임장.docx | ||
[신청자별 구비서류] 1) 환자 본인일 경우 - 환자본인 : 본인 신분증
2) 환자 본인이 아닐 경우 - 환자의 동의를 받을 수 있는 경우 [친족 : 배우자, 직계존속(부모,조부모), 직계비속(자,손자), 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) ] 환자 대리인 : 환자 신분증 사본, 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) [대리인 : 형제, 자매, 보험회사 등] ※ 비고 : 만 14세 미만의 미성년자 -> 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 만 17세 미만 주민등록 미발급자: 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) ● 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
3) 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 - 환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명,의사무능력자 [공통] - 신청인 신분증 사본 , 가족관계증명서(환자 또는 신청인 기준) 등 친족 관계 확인 서류 [분류] * 환자 사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) * 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 * 환자 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) * 환자 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 ● 예외 사항 : 환자의 형재*자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속*비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없을을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서) |
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